Diagnostik og behandling af KOL i almen praksis |
Definition
Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) er karakteriseret ved vedvarende, oftest irreversibel, obstruktiv lungefunktionsnedsættelse som følge af permanent forsnævring af de små luftveje og/eller emfysem. Sygdommen er kronisk progredierende førende til udtalt morbiditet og mortalitet. 85 – 90% af alle tilfælde skyldes tobaksrygning.
Diagnose, udredning og klassifikation
Diagnosen stilles på baggrund af ryge- og erhvervsanamnese, symptomer og spirometri (måling af FEV1 og FVC – Peakflow er ikke velegnet) eventuelt suppleret med reversibilitetstest (se figur). Endvidere udføres:
 | Røntgen af thorax |
| Ved svær KOL tillige saturationsmåling eller arteriel blodgasanalyse |
| Efter skøn tillige: EKG, hæmatokrit, S-alfa-1-antitrypsin, eosinofiltal |
| Henvisning til specialafdeling ved tvivl om diagnosen eller mistanke om anden sygdom |
Bronkodilatator reversibilitets test
Efter første spirometri inhaleres ß2-agonist (fx terbutalin 2 mg eller salbutamol 1 mg) eventuelt i kombination med korttidsvirkende antikolinergikum (ipratropium 80 µg). Spirometri gentages efter 30-60 min.
Glukokortikoid reversibilitets test
Bør kun gennemføres i stabil fase, da behandling i akut fase giver falsk positivt resultat. Spirometri før og efter 10-14 dages behandling med 30 – 37 1/2 mg prednisolon pr. dag. Behandlingen kan seponeres uden aftrapning.
| KOL sværhedsgrad* | FEV1 (% af forventet) | Symptomer og fund |
| Mild | > 80% | Tobakshoste Ingen eller let åndenød ved anstrengelse |
| Moderat | 50-79% | Åndenød ved lettere anstrengelse Hoste ± expectoration |
| Svær | 30-49% | Åndenød ved meget beskeden anstrengelse Hoste ofte med expectoration Tøndeformet thorax, cyanose, polycytæmi, perifere ødemer |
| Meget svær | < 30% | Åndenød i hvile Hoste med expectoration Kronisk respirationsinsufficiens (lavt PaO2 og/eller højt PaCO2) Tøndeformet thorax, cyanose, polycytæmi, perifere ødemer |
* GOLD-Guidelines 2004
Differentialdiagnoser
Hyppige
Astma, hjerteinsufficiens eller tumor pulm.
Sjældne
Trakealstenose, bronkieektasier, sarcoidose, cystisk fibrose, ciliedyskinesi eller bronchiolitis obliterans.
Behandling af KOL i stabil fase
| Tobaksophør, som er den eneste behandling der kan bremse sygdomsprogressionen! |
| Fysisk træning/motion 3 gange om ugen |
| Vægttab ved overvægt. Optimal ernæring ved undervægt |
| Influenzavaccination årligt |
| Pneumokok vaccination bør overvejes, men effekten ved KOL er dårligt dokumenteret |
| Henvisning til KOL rehabilitering (ved moderat eller svær KOL) |
| Overvej osteoporoseprofylakse (kalk + vitamin D). |
Farmakologisk behandling
Basisbehandling er inhalation med korttidsvirkende ß2-agonister og/eller antikolinergikum, men andre lægemidler kan forsøges.
| Hjemme O2 behandling ved PaO2<7,3 kPa (ved cor pulmonale PaO2 <8,0 kPa) |
|||
| Inhalationssteroid Kun ved > 1 exacerbation pr. år 1000-1600 µg døgn | |||
| Langtidsvirkende bronkodilator (ß2-agonist eller tiotropium*): Ved fortsatte symptomer | |||
|
Korttidsvirkende bronkodilatorer i kombination Fast 4-6 gange daglig + pn. |
|||
|
Korttidsvirkende bronkodilator (ipratropium* eller ß2-agonist) pn. |
|||
| Mild KOL | Moderat KOL | Svær KOL | Meget svær KOL |
* Kort- og langtidsvirkende antikolinergika (ipratropium og tiotropium) bør ikke ordineres samtidig. Salmeterol doser over 50 µg x 2 synes ikke forbundet med større effekt, og kan ikke anbefales.
Effekten af hvert enkelt lægemiddel bør evalueres, og behandlingen bør seponeres, hvis der ikke er opnået subjektivirkning indenfor 3-6 måneder.
| Komb. af langtidsvirkende ß2-agonist + Inhalationssteroid | Kun ed FEV1 < 50% + mere end 1 exacerbation per år + dyspnø |
| Leukotrienantagonister | Skal ikke anvendes. Dokumenteret virkningsløs ved KOL |
| Peroral ß2-agonist | Kan forsøges, men inhalation foretrækkes |
| Theofyllin | Kan forsøges, men beskeden effekt/mange bivirkninger. Ikke 1. valg |
| N-Acetylcystein | Kan overvejes ved > 5 exacerbationer pr. år. 20% reduktion hos patienter som ikke får inhalationssteroid |
| Influenzabehandling | Sparer ca. 1 sygedag hos raske, men har ingen effekt hos KOL-patienter |
Indlæggelse
Indlæggelse bør overvejes ved habituelt svær KOL, hvis patienten er i O2 behandling, er immobiliseret eller ikke kan sove/spise pga. exacerbationen, ved manglende effekt af ambulant behandling, pneumoni, tegn på komplicerende sygdom (fx iskæmisk eller kongesti hjertesygdom), konfusion, udtrættet patient samt respirationsfrekvens > 25, puls > 120.
Lungetransplantation eller volumenreducerende kirurgi
Livstruende KOL i svær grad (FEV1 < 0,8 l, 6 min gangdistance < 400 m, PaO2 < 8,5 kPa) eller lokaliseret emfysem hos yngre. Henvisning til lungemedicinsk specialafdeling.
Institut for Rationel Farmakoterapi
Steffen Thirstrup & Peter Lange
Juni 2005