Urinvejsinfektion

Urinvejsinfektion (UVI) - Diagnostik

Diagnosticeringen af UVI i almen praksis sker ved forskellige procedurer. Den mikroskopiske undersøgelse med anvendelse af fasekontrast er den sikreste, billigste og hurtigste.

Klinik
Symptomer på UVI er en hyppig henvendelsesårsag i almen praksis (2 - 5%). Optræder i alle aldersklasser, men er især hyppig hos kvinder i den fertile alder. Den symptomatiske patient har et eller flere af følgende symptomer: Pollakisuri, dysuri og trængninger.

Hos børn og gravide gør særlige forhold sig gældende - se senere.

Prøvetagning i klinikken:
Patienten får udleveret et engangsbæger samt en mundtlig og eventuelt skriftlig instruktion i hvordan en midtstråleurin fremskaffes. Der er ingen grund til forudgående afvask. Husk identifikation på engangsbægeret. Undersøgelse skal foretages inden en time efter vandladningen.

Prøvetagning i hjemmet:
Det er vigtigt at sikre sig en friskladt midtstråleurin i en til formålet beregnet engangsbeholder med skruelåg. Tilfældig emballage (flasker, tomme medicinglas og lignende) frarådes, da selv minimal forurening (incl. sæberester) kan give anledning til et forkert analyseresultat. Undersøgelse skal foretages inden for 1 time.

Diagnostiske procedurer:
I almen praksis er flere af hinanden uafhængige metoder anvendelige:

Mikroskopi
Fasekontrastmikroskopi ved 400x forstørrelse af en friskladt ucentrifugeret urin er den bedste metode til at påvise samtidig signifikant forekomst af bakterier og inflammation i form af leucocytter.
Det vil sige: bakturi > 1 bakterie pr synsfelt, Pyuri >1 leucocyt pr synsfelt.

NB! Ingen leucocytter = ingen urinvejsinfektion.
Urinstix for nitrit og leucocytter hos den symptomatiske patient
Nitrittest. Positiv nitrittest er ensbetydende med bakteriel urinvejsinfektion.
Ca. 40% med urinvejsinfektion vil have negativ nitrittest (bakterier som ikke omdanner nitrat til nitrit eller for kort inkubationstid i blæren - morgenurin bør foretrækkes til undersøgelsen)

Leucocyttest. Negativ leucocyttest giver en sandsynlighed på < 10% for urinvejsinfektion.
Positiv leucocyttest giver en sandsynlighed på > 75% for urinvejsinfektion
(Positiv leucocyttest findes hos ca. 5% af 15 - 35 årige pga. chlamydiaurethritis (og gonoré), samt ved falsk pyuri fra vagina, især hos gravide eller ved vaginitis).
Kvantitativ dyrkning fra midtstråleurin hos den symptomatiske patient (Dip slide).
Fund af >10⁵ bakterier/ml urin giver en sandsynlighed på > 90% for urinvejsinfektion
Fund af <10⁵ bakterier/ml urin giver en sandsynlighed på < 10% for urinvejsinfektion
Urindyrkning har nu en begrænset plads ved ukompliceret UVI, men skal anvendes hos gravide for at afsløre asymptomatisk bakturi og hos børn med symptomer på UVI eller med feber af ukendt årsag (se nedenfor).
Resistensbestemmelse
Foretages altid ved komplicerede og recidiverende infektioner.
En positiv dip-slide eller en urinprøve fremsendt til Klinisk mikrobiologisk afdeling på prøvetagningsdagen kan anbefales. Resistensbestemmelse kan foretages i almen praksis, men kun efter forudgående undervisning og instruktion.

Gravide
Hos gravide findes asymptomatisk eller symptomfattig bakturi hos ca. 3%. Ca. 40% af disse vil udvikle pyelonefritis op mod terminen, hvis de ikke undersøges og behandles forinden.

Kontroldyrkning
Foretages kun hos gravide samt hos spæde og småbørn, som er de eneste grupper, hvor asymptomatisk bakturi har konsekvens.

Kateterbærere
Kan ikke behandles for bakturi med antibiotika, men skal om muligt have kateteret fjernet. Kun behandling ved egentlige infektionssymptomer (feber m.v.).

Ældre kvinder med asymptomatisk eller symptomfattig bakturi evt. med lugtgener som hovedklage skal kun antibiotisk behandles ved egentlige infektionssymptomer (feber m.v.)

Børn og UVI
Ved mistanke om urinvejsinfektion hos spæde og mindre børn kan en poseurin anvendes til at udelukke bakteriel urinvejsinfektion ved samtidig negativ dyrkning, negativ nitrit- og leucocyttest. Yderligere udredning bør foregå på sygehus.

Urinvejsinfektion hos børn

1. Akut henvises:

	højfebrile børn med kliniske tegn på UVI og
	alle børn under 2 år med kliniske tegn til UVI

De akut henviste børn skal ikke være sat i behandling, og urinprøve til dyrkning skal være en midtstråleurin efter grundig afvask.

2. Hos egen læge undersøges og behandles:

afebrile og subfebrile piger over 2 år med UVI

Behandling bør kun iværksættes, hvis der er 2 enslydende positive dyrkninger på midtstråleuriner efter grundig afvaskning.
Urinen kan undersøges på egen læges laboratorium.

3. Over venteliste henvises:

børn med gentagne urinvejsinfektioner

På henvisningen ønskes beskrevet:

	tidligere tilfælde af UVI med oplysning om: feber, dyrkningsfund og behandling samt hvor, hvordan og af hvem urinen er taget
	vandladningsanamnese

Diagnosen

Baseres på:
1. kliniske symptomer (se nedenfor)
2. urinundersøgelse for bakterier

Man skelner mellem børn der har:

	Øvre UVI (pyelonephritis) UVI der involverer nyreparenkymet kan medføre ardannelse, der i sjældne tilfælde kan resultere i nedsat nyrevækst og/eller hypertension. Symptomer er oftest: høj feber, påvirket almen tilstand, mave/flanke smerter (over 5 år),eventuelt opkastninger. Paraklinisk:leukocytose og høj CRP.
	Nedre UVI (cystitis) Nedre UVI udgør ingen risiko for varig parenkymskade medmindre infektionerne er en følge af funktionelle vandladningssforstyrrelser. Symptomer: vandladningssymptomer( dys.-poli.-pollakisuri) uden/ eller med let feber.

Hos børn < 2år bør UVI altid betragtes og behandles som øvre UVI.
Der lægges vægt på udredning og behandling af vandladningsforstyrrelser (urge, squatting, inkontinens og tømningsbesvær), mens MCU (miktionscystoureterografi) kun udføres på bestemte indikationer og ikke, som før, rutinemæssigt.

Prøvetagning:

	midtstråleurin opnået efter grundig afvask. Der skal foreligge mindst 2 urinprøver
	poseurin kan kun anvendes til at udelukke infektion
	suprapubisk blærepunktur eller kateterisation kun på Børneafdelingen
	urinstix for leukocytter og nitrit er kun vejledende

Både positiv og negativ stix skal altid følges op af dyrkning ved mistanke om UVI.

Behandling af UVI

Øvre UVI og UVI hos børn <2 år: Indlægges akut børneafdelingen HS.

Såfremt diagnosen bekræftes :
Initialbehandling: gentamicin 6mg/kg/døgn i en dosis

Ampicillin 100mg/kg/ døgn fordelt i 3 doser

Behandling bør altid startes intravenøst. Skift til peroral behandling kan ske efter 3-5 døgn afhængig af klinikken og CRP. Behandling påbegyndes straks efter urin opsamling. Behandlingsvarighed ialt 10 dage.

Nedre UVI (blærebetændelse):

Behandles alt i 5 dage med peroralt antibiotika valgt ud fra resistens svar:

Sulfametizol 50 mg/kg/døgn p.o.delt i 2 doser i 5 dage, eller
Trimopan 6 mg /kg/dg delt i 2-3 doser i 5 dage, eller
Nitrofurantoin 4 mg/kg/døgn delt i 2 doser i 5 dage.

Perorale ampicillin præparater er ikke længere det foretrukne 1. valg pga. stigende resistens udvikling

Profylakse ved recidiverende cystitter hos børn

Nitrofurantoin 1mg/kg eller
Trimopan 1mg/kg, gives i een daglig dosis til natten.
Profylaksen fortsættes indtil den diagnostiske udredning er afsluttet.

Yderligere suppleres med:

Grundig vandladningsanamnese:

skema over væskeindtag/vandladning føres i 3 dage

vandladningsproblemer: inkontinens, urge, squatting, tømningsbesvær

afføringsmønster (tendens til obstipation ?)

Herefter vejledning i regelmæssige toiletbesøg (faste toilettider) og fuldstændig blæretømning samt alderssvarende væskeindtagelse.

Obstipation bør behandles (faste toilettider, sufficient væskeindtagelse, event. laksantia)

Rutinekontroller af urinprøver har ringe værdi. Alle børn og forældre bør instrueres i at opsamle midtstråleurin til undersøgelse ved symptomer på UVI.

Asymptomatisk bakteriuri hos piger i skolealderen skal ikke behandles,
medmindre der er UVI i anamnesen eller vandladningsforstyrrelser.

Undersøgelser:

	Børn med pyelonefritter, UVI <2 år eller recidiverende UVI: udredes altid med billeddiagnostisk undersøgelse. Foregår i børneafdelingens regi.
	Børn med recidiverende cystitter og vandladningsproblemer: udredes altid med ultralyd af nyrer samt residual urin bestemmelse, eventuelt henvises til børneafdelingen.
	Symptomer ved vandladningsproblemer: - urge - squatting - inkontinens - tømningsbesvær
	Piger med 1-(2) cystitter og normal vandladning behøver ikke udredning.